Odmítá vám pojišťovna hradit léky? Víme, jak se můžete bránit

Jistě jste slyšeli o případech, kdy si nemocní museli hradit léčbu sami, protože ji pojišťovny neproplácejí. Možná jste si také položili otázku, kdo může cítit právo v takové chvíli rozhodovat o zdraví, kvalitě života nebo dokonce smrti druhých... Mocným argumentem bývá, že na to nejsou peníze. Jak to ale opravdu je? Co stojí mezi vámi a moderními léky?

Když u vás lékaři odhalí závažné onemocnění, měli byste se plně soustředit na léčbu a nekomplikovat si už tak těžkou situaci ještě bojem o právo na nejmodernější a nejúčinnější léčbu. Možná si pamatujete na příběh Hanky (viz odkaz výše), která potřebovala sehnat sto tisíc měsíčně, aby se mohla léčit lékem, který je na trhu, ale pojišťovna jí zamítla jeho údradu nehradí. „Měla jsem pocit, že mě tím odepsali, že mi vlastně říkají, že se nevyplatí do mne investovat. Nakonec jsem dostala šanci díky rodině, sousedům i spoustě neznámých lidí, kteří poslali peníze. Těm vděčím za to, že se můj stav zlepšuje a mohu přitom normálně žít,“ řekla nám v rozhovoru.

Proč u nás pacienti musí – a někdy i marně – obhajovat své právo na to, aby dostali nejúčinnější léčbu? Peníze nejsou jediný důvod. „Bariéry jsou podle mne čtyři základní – první dvě u pojišťoven, které připouštějí jen minimální, nerealistické navýšení nákladů pro nové léky a neochotně navyšují nemocnicím rozpočet, ze kterého by se daly tyto léky hradit,“ vysvětluje MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku iHETA.

Problémem je i dlouhá doba potřebná na to, aby Státní ústav pro kontrolu léčiv lék registroval a stanovil ceny a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění. Ideálně by měl být lék na trhu za šest měsíců, realita je však jiná a bývá to zhruba 18 měsíců. Poslední věcí je i to, že se lék nemusí dostat všem pacientům, kterým by pomohl – může být omezen výčet indikací, možnost ho předepsat dostanou jen lékaři konkrétní specializace nebo specializovaná centra.

Moderní léky se často nedostanou k pacientům proto, že se o nich ani nedozvědí. „Ideální by bylo, kdybyste dostali jasné informace o tom, jakou léčbu potřebujete, kolik stojí a zda na ni máte ze svého pojištění nárok,“ konstatuje Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., klinická onkoložka Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

V ideálním případě byste měli s lékařem probrat možnosti léčby, měl by určit tu nejúčinnější a pojišťovna by ji měla zaplatit. „Pokud ji nehradí, máte možnost požádat o výjimečnou úhradu na základě § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění,“ říká Petra Adámková, ředitelka ONKO Unie. To se ale může podařit jen tehdy, pokud není k dispozici levnější, byť méně účinná varianta. „Chápeme, že rozpočet veřejného zdravotnického systému není bezedný, ale na pacienta se nejde dívat jen z hlediska čísel. Pokud je k dispozici prokazatelně účinná léčba, měla být pro české pacienty dostupná,“ dodává.

S tím souhlasí i MUDr. Mgr. Jolana Těšinová, Ph.D., přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK a dodává: „Je otázkou, co se rozumí pojmem ‚jediná možnost léčby‘. Aktuální případy ukazují, že na to může mít lékař a zdravotní pojišťovna rozdílný názor. Řešením ale není, aby se pacient soudil s pojišťovnou, měla by na to existovat jednoznačná a předvídatelná zákonná pravidla, garantující rovný přístup ke zdravotní péči.“ A to i proto, že se rozhodování jednotlivých zdravotních pojišťoven výrazně liší a pro vás je celá situace nepřehledná.

O mimořádnou úhradu můžete požádat i u léků, které nejsou v ČR na trhu, protože je k nám výrobce ještě neuvedl, které přestaly pojišťovny hradit nebo jsou ještě v procesu stanovování ceny a úhrady, ale i pro ty, které SÚKL odmítl hradit. O takových lécích se můžete dozvědět právě od lékaře či pacientských organizací. Vždy je bude schvalovat revizní lékař pojišťovny, čili byste si měli být jisti, že jsou opravdu vhodné pro vaši diagnózu, neboť není ideální si je najít jen tak na internetu a bez konzultace s odborníky se jich domáhat.

Právě proto, abyste se ve svých možnostech lépe orientovali, vydala ONKO unie a platforma Hlas pacientek brožuru, která dává pár návodů, jak postupovat. Shrňme si základní body, podle kterých můžete postupovat, pokud máte problém s úhradou vaší léčby pojišťovnou:

Co si myslíte o tom, že si někteří pacienti musí i velmi nákladnou léčbu platit sami? Napište nám!